Se o plano de saúde negar cobertura a um tratamento, como devo proceder?

As pessoas contratam um plano de saúde para se sentirem seguras e saberem que quando necessitarem de consultas médicas, tratamentos e cirurgias estarão amparadas.

No entanto, infelizmente, muitas vezes, ao necessitarem de autorização do plano de saúde para serem submetidas a algum tratamento, são surpreendidas com a NEGATIVA da empresa.

Os fundamentos da negativa podem até estar corretos, mas, como advogada há 22 anos, minha experiência demonstra que em grande parte das vezes, as razões são ilegais.

Por que afirmo isso? Porque existe um rol de procedimentos mínimo da ANS que os planos de saúde são obrigados a dar cobertura. E digo mais, este rol de procedimentos não é taxativo, mas sim, meramente exemplificativo, pois há muitos tratamentos que não estão contidos no rol que devem sim ser cobertos pelo plano de saúde. Isso porque, a medicina evolui então, pode acontecer de o rol não estar contemplando um tratamento novo, mais eficaz e menos traumático para o paciente.

Aliás, há inúmeras decisões judiciais que determinam que os planos de saúde não podem escolher o tratamento do paciente, sob o fundamento de que quem determina o tratamento mais eficiente para o paciente é o respectivo médico.

Lembremos que a relação entre contratante e plano de saúde é uma relação de consumo estando, portanto, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o qual prevê que as exclusões devem estar claras e destacadas no contrato.

Desta forma, caso o seu plano de saúde exclua um procedimento que o seu médico entenda que é necessário para o seu tratamento, não deixe de consultar um advogado de sua confiança, uma vez que esta recusa pode ser ilegal.

 

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